Len samotná reforma primárnej sféry nestačí

Konferencia Slovenské zdravotníctvo 2021 priniesla aj diskusiu odborníkov na tému Reforma ambulantného systému a úloha lekárnikov v tomto procese. Hlavná odborníčka MZ pre všeobecné lekárstvo MUDr. Adriana Šimková predstavila reformu všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorá je rozdelená do troch krokov.

Prvým krokom bolo zmapovanie pokrytia poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecné lekárstvo. Na základe týchto údajov sa zostaví sieť poskytovateľov pre jednotlivé okresy, a to na základe geografickej dostupnosti, demografických údajov a kapacitnej priepustnosti.

„V druhej časti sa budeme venovať kompetenciám všeobecných lekárov a úhradovým mechanizmom. Chceme nové kompetencie, aby sme mohli robiť niečo navyše, a s tým ide ruka v ruke vzdelávanie. V tretej fáze sa bude riešiť elektronizácia, odbremenenie lekárov od administratívy, kompetencie sestier. Zdravotníckeho personálu bude menej, čoraz častejšie musíme delegovať výkony na zdravotnícky personál, s tým súvisí edukácia,“ objasnila MUDr. Šimková. Finančný príspevok z plánu obnovy vo výške viac ako 60-tisíc eur vníma ako jeden z nástrojov podpory mladých lekárov, aby si otvorili ambulanciu v nedostatkových okresoch.

Analytik Martin Smatana, bývalý riaditeľ Inštitútu zdravotnej politiky na MZ SR, považuje bonifikáciu poskytovania zdravotnej starostlivosti za overený mechanizmus. „Takýto systém funguje aj v Čechách, bonifikujú sa menej atraktívne regióny, nielen v primárnej starostlivosti, ale aj v ústavnej zdravotnej starostlivosti,“ podotkol. Na margo slovenskej reformy primárnej sféry zdôraznil, že rieši mnoho problémových oblastí na stane ponuky ako je optimalizácia siete či presun kompetencií. „Problém máme ale na strane dopytu. Sme krajina v top trojke krajín s najvyšším počtom návštev pacientov a zároveň sme v prvej päťke krajín s najvyšším podielom hospitalizácií, ktoré by nemuseli byť, keby fungoval ambulantný systém. Máme krátkodobé a dlhodobé riešenie. MZ posledné týždne otvára veľké témy, nebojí sa otvoriť témy regulácie zisku, generickej substitúcie, tak by mohli otvoriť aj tému poplatky za návštevu lekára. Jediný raz v histórii, keď štatisticky validne poklesli tieto čísla, to bolo po zavedení poplatkov exministra Zajaca,“ konštatoval M. Smatana.

Vplyv Plánu obnovy

Peter Pažitný z Fakulty manažmentu VŠE Praha ocenil návrh reformy primárnej starostlivosti ako kľúčovej zložky systému. Má k nej viacero výhrad. „Vnímam ju ako trošku z donútenia, všetko je podriadené Plánu obnovy. Plán obnovy hovorí, že do roku 2025 pribudne 153 nových všeobecných lekárov. Oceňujem analytický materiál, ktorý vznikol, ale nie je tu systémový pohľad, akým spôsobom ideme zlepšovať celú primárnu starostlivosť. Je to selektívna technika, ako povedať, že do čiernych okresov dáme 60-tisíc na jedného všeobecného lekára. Aký to má dopad na konkurenciu, na už existujúcich všeobecných lekárov, aký to má dopad na celý systém, na to sa akoby pozabudlo. Vnímam to ako premárnenú príležitosť. Covid ukázal, že dnes rozmýšľať, že ešte chýbajú všeobecní lekári, do veľkej miery znamená ignorovať telemedicínu, ignorovať to, že máme nové technológie. Toto mi veľmi chýba z hľadiska koncepčného rozmýšľania nad primárnou starostlivosťou,“ zhodnotil. Obrovská analytická práca, ktorá bola vykonaná, podľa neho vedie v podstate len k tomu, aby sa vylosovalo 153 šťastlivcov, ktorí dostanú 60-tisíc eur.

Marián Faktor, riaditeľ úseku vzťahov s poskytovateľmi a člen predstavenstva zdravotnej poisťovne Dôvera, považuje analýzu aktuálneho stavu za nevyhnutnú pre serióznu reformu. „Výstup je, že na Slovensku chýba spolu 400 všeobecných lekárov a pediatrov spolu. Neexistuje riešenie, aby v horizonte dvoch, troch alebo piatich rokov prišlo na Slovensko 400 lekárov. Súčasný stav absolútne nereaguje na trendy okolo nás, ktoré určite prídu do slovenského zdravotníctva, otázka je kedy. Politický záujem by mal byť na akcelerácii zmien, aby prišli do slovenského zdravotníctva čím skôr. Neriešime spomínaný dopyt. Pri neformálnych debatách každý skonštatuje, že 30% návštev v primárnej sfére, na pohotovostiach, na urgentoch je zbytočných. Je možné znížiť počet návštev? Myslím administratívne návštevy, preskripčné a indikačné obmedzenia, duplicity. Telemedicína počas covidu odkryla, že časť návštev sa dá korektne nahradiť. Netvrdím, že všetky, ale dá sa znížiť počet návštev. Toto mi chýba – neriešil sa dopyt ani riešenia, ktoré sú odskúšané a fungujú. Chýba mi investícia do tejto oblasti,“ upozornil M. Faktor. Príspevok 60-tisíc pre novú ambulanciu všeobecného lekára môže spôsobiť, že praktický lekár odíde z nemocnice a bude chýbať tam. Ak sa napríklad internista rozhodne pre ambulanciu všeobecného lekára, bude chýbať internistická ambulancia. „Nie je to korektné riešenie,“ zdôraznil M. Faktor.

K téme poplatkov za návštevu lekára pripomenul, že marginálne poplatky v súčasnej výške 66 centov znížili počet návštev o 10-15 percent. „Viem, že je to politicky komplikované, tak to nezavedieme a zdravotníci, vy sa trápte s tými riešeniami, ktoré máte. Ak by sme vytvorili platobné podmienky, aby lekári boli osem hodín k dispozícii pre pacienta, koľko by ich vtedy chýbalo? Je to rovnako ťažko riešenie, ale reálnejšie ako to, že príde 400 lekárov. Myslím, že najbližšie dva alebo tri roky absolútny úspech bude to, ak budeme vedieť kompenzovať tých lekárov, čo odídu do dôchodku,“ dodal s tým, že treba riešiť administratívnu záťaž ambulancií, na ktorú sa lekári sťažujú, napríklad potvrdenia pre úrady či činnosti, ktoré v zahraničí vykonávať sestra alebo asistent.

Premárnená príležitosť

Podľa P. Pažitného predstavená reforma ignoruje existujúce inovácie nielen v manažmente zdravotnej starostlivosti, v riadení ľudských zdrojov, v riadení technológií. „V podstate sa sústreďuje na Plán obnovy a na splnenie toho cieľa. Reforma primárnej starostlivosti aj reforma nemocníc sa stali otrokmi plánu obnovy. Považujem ju za premárnenú príležitosť,“ zhodnotil. Kritizuje distribúciu priorít v Pláne obnovy. „Máme tu vyše miliardu do nemocníc, ale na primárnu starostlivosť iba 11 miliónov, a aj tie sa nepoužijú systémovo, ale selektívne sa rozdajú 153 lekárom. Digitalizácia je jeden z fenoménov, ktorý môže posunúť slovenské zdravotníctvo, a je na ňu 17 či 30 miliónov. Teda je to významný nepomer medzi tým, akým spôsobom sa dali posunúť veci dopredu, no všetko je smerované na vybudovanie jednej-dvoch nemocníc,“ Podľa M. Faktora okrem opatrení, ktoré riešia nedostatok lekárov a sestier, sú nevyhnutné aj kroky na strane dopytu. Opakovane pripomenul poplatky ako overené riešenie, ktoré však je politicky ťažké. „Hlavný benefit nie je, že by systém dostal nejaké peniaze naviac, ale zaangažovanie spoluzodpovednosti pacienta ako násobne väčšia hodnota z marginálnych poplatkov,“ vysvetlil. Reforma špecialistov musí byť podľa neho súčasťou reformy. V súvislosti s optimalizáciou siete nemocníc pripomenul najnižšiu, komunitnú úroveň nemocníc. „Verím, že tam bude výrazne preferovaná čo najširšia ambulantná starostlivosť,“ povedal. V súvislosti s úhradovými mechanizmami a motiváciou špecialistov pripomenul bezlimitné prostredie. „Žiadna zdravotná poisťovňa nemá u špecialistov limit. Medzi ďalšími riešeniami pre ambulantnú sféru, ktoré sme zrealizovali v rámci možností systému a zákonných možnosti, je platbu za výkon pediatrov, kde je zvlášť platba za výkon zdravotnej sestry. Pri súčasnej legislatíve, ktorá výrazne zväzuje kompetencie sestry, sme dali do zmlúv tento výkon, aby to bola priamo platba pre sestru,“ doplnil. Pediatrické ambulancie s počtom kapitovaných pacientov nad 1 100 dostávajú príplatok. Týka sa to viac ako tretiny ambulancií. Pre veľkokapacitné ambulancie sa tak vytvára finančná možnosť zamestnať ďalšiu sestru alebo ďalšieho zdravotníckeho pracovníka.

Bez špecialistov

V reforme predloženej ministerstvo ostali špecialisti podľa slov M. Smatanu bokom. Prirovnal ich k výsledku rovnice, ktorá pozostáva z toho, čo vypadne z nemocnice a čo nevykryjú primárni lekári. Postup pri reforme ambulantnej sféry mal byť iný – podľa zoznamu výkonov sa malo posúdiť, čo sa dá spraviť v primárnej sfére a čo u špecialistov a na základe toho sa určia výkony pre nemocnice. „Čo sa spravilo s primárnou sférou, to je korektný prístup. Je to veľká škoda, že sa nepozreli na ŠAS. Je tu riziko, že prejde reforma primárnej sféry, nemocníc a potom to celé skolabuje na špecialistoch,“ uzavrel M. Smatana.

Podľa P. Pažitného je podiel lekárov na zdravotníckom personáli vo vyspelých zdravotníckych systémoch 5 percent, na Slovensku 20 percent. „V princípe chýba mnoho ľudí, ktorí by neboli lekármi, ale vykonávali by množstvo organizačnomanažérsko-administratívnych činností, čim by umožnili lekárom robiť to, čo majú robiť. Druhá vec, prečo vnímam reformu primárnej starostlivosti ako premárnenú príležitosť, je angažovanie pacienta do celého procesu. Čo sa týka financovania, dnes máme veľmi podobné zdroje ako pred 20 rokmi a ak sa zásadne nič nezmení, tak ďalších desať rokov budú tie zdroje veľmi podobné. Predchádzajúce vlády akoby verejné zdroje uťahovali a súkromné zdroje nepodporovali. A to má výsledok - za málo peňazí málo muziky. Keď sa chceme dostať ďalej, potrebujeme dostať do zdravotníctva viac verejných zdrojov, ale nejakým systémovým spôsobom hlavne viac súkromných zdrojov,“ dodal P. Pažitný a demonštroval význam motivačného faktora na príklade zubného lekárstva. „Zubných lekárov je dnes dostatok. Spoluúčasť a cena má aj nejakú signalizačnú funkciu, a to hovorí o atraktivite odboru,“ uzavrel.

Nová úloha lekární

Na nedostatok lekárov primárneho kontaktu, vekový priemer pediatrov a vysokú záťaž ambulancií upozornil Sina Niku, riaditeľ pre rozvoj obchodu Dr. Max, z Asociácie prevádzkovateľov sieťových lekární SR. „My, lekárnici, ponúkame otvorené dvere. Zafungovalo to v prípade covidu, keď návšteva ambulancií na poliklinikách klesla až o 30 percent. Lekárne fungovali veľmi dobre, poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa nezastavilo. Dnes v 14 krajinách Európy očkujú v lekárňach. Pravidlá sú nastavené, personál je zaškolený, hovoríme o desaťtisícoch očkovaní,“ uviedol S. Niku príklad susedného Poľska. Pripomenul, že v lete bola na túto tému diskusia na ministerstve so Slovenskou lekárnickou komorou, kde Asociácia prevádzkovateľov sieťových lekární ponúkla pilotnú lekáreň, no bez ďalšej odozvy.

„Lekárne poskytujú rôzne možnosti preventívneho a diagnostického vyšetrenia. Ako jediný poskytovateľ nemá čakáreň, máme vysokú dostupnosť, hustota lekární je vyššia ako v ČR. Za podpory legislatívy sa okrem veľkých tém treba pozrieť aj na možno dnes marginalizované možnosti, ako pacientovi poskytnúť dostupnejšiu, rýchlejšiu a prípadne aj efektívnejšiu zdravotnú starostlivosť, ako je to dnes,“ argumentoval S. Niku. Analytik M. Smatana spomenul úlohu lekární a praktických lekárov (GP) vo Veľkej Británii. „Lekáreň je súčasťou komunitnej starostlivosti o pacienta – o základné – chrípky, sexuálne zdravie, preventívne vyšetrenia, očkovanie, čiže o veľký rozsah vecí, ktoré odbremenia GP. To, že máme hustú sieť lekární, predstavuje pomerne veľký priestor, ako ju využiť,“ podotkol. Pripomenul analýzu špecializovanej ambulantnej starostlivosti, ktorú IZP pripravil v roku 2019 – 2020. „Pozreli sme sa na výkony, vytvorili sme novú sieť, no podľa nového katalógu ambulantných výkonov vychádzala priemerná ordinačná doba jednej špecializácie na 14 hodín denne,“ dodal. Príkladom, keď lekáreň otvára dvere aj špecialistom, sú podľa S. Niku dni dermaprotekcie kože. V lekárňach sú prítomní dermatológovia a hoci ide o prevenciu, zaznamenali aj záchyty onkologického ochorenia. „Opäť je to hľadanie vhodných prienikov. Záujem pacientov je enormný a vieme ísť aj týmto smerom,“ poznamenal S. Niku. Aj M. Faktor vidí miesto pre lekáreň v zdravotnom systéme, a to v dvoch oblastiach. Ak by farmaceut pri komunikácii s pacientom a výdaji lieku videl celú jeho liekovú históriu, mohol by poskytovať poradenstvo a riešiť aj kontraindikácie či polyfarmáciu. „Z pohľadu platiteľa to má význam, ide o merateľné výsledky, či klesol počet pacientov, ktorí majú kontraindikácie a či klesol počet pacientov, ktorí užívali viac ako 10 liekov. Ak áno a je to kauzálna súvislosť s poradenskom činnosťou v lekárni, tak systém by mal za túto činnosť lekáreň odmeniť,“ tvrdí M. Faktor. Druhou oblasťou je vnímanie problému s nedostupnosťou ambulantných lekárov, kde by mohlo byť užitočné poradenstvo aj napríklad formou aplikácií. „Ak by časť tohto poradenstva, preventívne prehliadky, očkovanie, bola dostupná v lekárni, tak znížime nápor na ambulancie,“ predpokladá M. Faktor.

Zdroj: SITA (Zdravotnícke noviny)