Katalóg výkonov vychytáva posledné muchy

Ambulancie po ňom roky volali, no teraz niektoré protestujú. Všetko nasvedčuje tomu, že nový, roky avizovaný a doslova až bájny katalóg zdravotných výkonov bude už budúci rok zabehnutý. Ako to vlastne má fungovať, čo všetko tomu predchádzalo a čo nás do zavedenia ostrej prevádzky ešte čaká?

Štátny tajomník ministerstva zdravotníctva Michal Štofko a členovia jeho odborného tímu novinárom predstavili legislatívny návrh nového zoznamu výkonov a jeho ciele. Ide o významnú systémovú zmenu v ambulantnom sektore. Platby od poisťovní doň majú totiž prichádzať na základe transparentne určených bodov za jednotlivé zdravotné výkony. To má totiž priniesť predvídateľnosť do financovania ambulancií a odmeňovať ich za produktivitu, nie za existenciu. 

Novú legislatívu ku katalógu predložil rezort zdravotníctva do parlamentu pred dvoma mesiacmi. Má byť účinná od konca tohto roka a v roku 2027 sa hádam naplno podarí zaviesť ohodnocovanie práce podľa nového katalógu do všetkých ambulancií na Slovensku. V rokoch 2025 a 2026 sa nový zoznam zdravotných výkonov už pilotne testoval vo viacerých medicínskych odbornostiach. Jeho tvorcovia pritom „vychytávali muchy“ a stanovovali jasné pravidlá 

Ako sme informovali vo februári tohto roka, poskytovatelia ambulantnej starostlivosti si od pilotnej prevádzky nového katalógu sľubovali, že pôjde o prvý krok k tomu, aby sa ambulantné výkony reálne nacenili a riešilo sa ich dlhodobo neadekvátne oceňovanie. Ako povedala prezidentka Zväzu ambulantných poskytovateľov Jaroslava Orosová, súčasný model už finančne nepokrýva reálnu náročnosť výkonov ani prevádzkové potreby ambulancií. Stále sa totiž používa katalóg výkonov, ktorý má viac ako 20 rokov. Niektoré výkony dokonca vôbec neobsahuje. Novela zákona ešte musí prejsť druhým čítaním. Objavil sa však aj nemalý počet lekárov, ktorí nový katalóg výkonov odmietajú. 

Neurčí cenu, ale náročnosť výkonu

Slovenská lekárska komora (SLK) riešila nový katalóg aj na svojom sneme. Jej zástupcovia vyslovili niekoľko výhrad a zaviesť katalóg v tejto podobe do praxe je podľa nich vyslovene nevhodné. Viceprezident komory Karol Mičko si myslí, že problém je v tom, že stále nie je určená reálna cena jednotlivých výkonov, ale je daná len ich váha, ktorá je potom bodovo ohodnotená. „Ide o to, že samotnú cenu a hodnotu bodu majú dojednávať zdravotné poisťovne na základe výšky disponibilných zdrojov,“ upozornil Mičko. Pripomenul, že SLK pred rokmi nacenila tieto výkony v spolupráci s odborníkmi na zdravotnícku ekonomiku. Rozdiel medzi platbami od poisťovní – či už v novom pilotnom projekte, alebo v starom katalógu – a reálnymi cenami predstavuje dvoj- až trojnásobok. Na základe analýzy tohto pilotného projektu podľa neho katalóg nezohľadňuje odbornú náročnosť, časovú nákladnosť, personálne zabezpečenie, prístrojové vybavenie ani reálne ekonomické podmienky poskytovania jednotlivých výkonov. 

Pokiaľ ide o finančné ohodnotenie jednotlivých výkonov, štátny tajomník Štofko povedal, že katalóg výkonov nemá určovať cenu či výšku úhrady od poisťovne, má porovnávať náročnosť jednotlivých výkonov. „Úhrada je vec dohody medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom starostlivosti,“ podotkol. 

Niektorí ambulantní lekári tvrdia, že nový katalóg výkonov je ešte horší ako ten predchádzajúci a úhrady od poisťovní im nebudú stačiť, takže budú vyberať ešte vyššie poplatky. Štofko na to reagoval, že podľa jeho informácií zdravotné poisťovne so zástupcami ambulantného sektora ešte stále rokujú. „Spolu s katalógom výkonov následne chceme implementovať aj tzv. nákladové modely – tie majú určiť, aký je náklad ktorého zdravotného výkonu, a na základe nich budeme mať aj dodatočné rozpočtové požiadavky. Nákladový model musí počítať s nejakou štandardnou produktivitou – teda s primeranou vyťaženosťou ambulancie podľa jej odbornosti,“ vysvetľuje štátny tajomník, „Nie je jednoznačne dané, ktorý náklad je oprávnený. Nákladové dáta máme od piatich sektorových partnerov. Zbierame ich nielen od zástupcov ambulancií, ale napríklad aj z ministerstva financií.“ Ak si niektorí poskytovatelia v uplynulých rokoch od poisťovne „vyboxovali“ vysokú cenu bodu, ktorý neodzrkadľuje náročnosť alebo cenu podobného výkonu v Česku, podľa tímu, ktorý pripravoval nový katalóg, sa im prirodzene nepáči, že úhrady sa znížia. 

Vláda nemá záujem riešiť poplatky

Michal Štofko zdôrazňuje predovšetkým to, že nový zoznam výkonov nie je cenník. Objem peňazí v zdravotníctve určuje rozpočet a nie katalóg výkonov. Ten spôsobí, že distribúcia príjmov sa zmení, niektoré ambulancie si prilepšia a iné môžu naopak dostať o čosi menej. Prilepšenie podľa Štofka čaká najmä tie odbory, ktoré sú historicky najviac podfinancované. Naopak ambulancie s nízkou produktivitou dostanú menej, pretože „poisťovňa má platiť za vykonanú prácu, nie za otvorené dvere.“ 

Pokiaľ ide o poplatky, ktorými strašia niektorí poskytovatelia, tie podľa štátneho tajomníka treba riešiť inak, nie v rámci ohodnocovania výkonov: „Katalóg výkonov nie je odpoveď na poplatky. Ministerstvo má návrh regulácie poplatkov a tému som otváral na vláde už niekoľkokrát, ale nestretlo sa to s ohlasom.“ Výborne. Tak sa asi zase nikam nepohneme. 

Ale späť k zoznamu zdravotných výkonov. Doterajší stav Štofko opísal takto: „Katalóg výkonov nebol aktualizovaný vyše 20 rokov, takže ani nereflektoval na medicínu 21. storočia. Výkony boli zaraďované do systému náhodne a úhrady poisťovní sa líšili. Neexistoval totiž bodovník, ktorý by určil, koľko bodov má ktorý výkon. Zdravotné poisťovne uplatňovali revízne pravidlá v každom regióne inak, v závislosti od konkrétnych ľudí, ktorí revíznu činnosť vykonávali. Nový katalóg má priniesť jasné pravidlá a zavedenie spravodlivosti vo financovaní jednotlivých špecializácií,“ deklaruje Štofko. Pri prechode do ostrej prevádzky je problém, ako inak, v peniazoch. 

O ambulanciách sa často hovorí ako o kostre systému a mieste, kde sa má pacient zachytiť a doliečiť skôr, než skončí na lôžku. Ambulantní poskytovatelia však roky upozorňujú na to, že ambulancie sú financované nedostatočne, preto vyberajú poplatky od pacientov. Diskusie o tom, že ambulantný sektor pre ministerstvo zdravotníctva nie je prioritou, sa objavujú aj na sociálnych sieťach. Tento rok minister zdravotníctva Kamil Šaško (Hlas-SD) povedal, že úspory v rozpočte majú ísť primárne do ambulancií. Alokáciu zdrojov na rok 2027 bude riešiť programová vyhláška. „Keďže rozpočet na budúci rok už je prijatý, už ju pripravujeme,“ avizoval Michal Štofko. „Chceme aj celkové navýšenie zdrojov v ambulante. Stále však žijeme v čase konsolidácie a limitov verejných výdavkov, preto sa väčšmi pozeráme na disponibilitu zdrojov ako na oprávnenosť nákladov,“ dodal. 

„Samozrejme, rozpočtová požiadavka ministerstva bola vyššia,“ hovorí Štofko. „Na rozpočte sa však podpísal tretí rok konsolidácie verejných financií a sme radi, že vieme zabezpečiť prevádzku aspoň v takom rozsahu ako nám to umožňuje dnešný nárast. Samozrejme budeme hľadať ďalšie opatrenia a zdroje,“ tvrdí. 

Jasné pravidlá a viac bodov za nových pacientov. Ale málo peňazí v ambulanciách nevyrieši

Internetová stránka PilotVýkony uvádza, že dobrovoľná ostrá prevádzka nového katalógu sa mala začať od 1. októbra tohto roka. Lucia Povalová zo Štofkovho tímu, ktorý pripravuje nový katalóg, na otázku ozdravme zareagovala, že kvôli tomu, že sa nedohodli s poisťovňami, sa spustenie posunulo na 1. novembra. Členovia tímu však nevedeli špecifikovať, koľko poskytovateľov bude do prvej ostrej prevádzky zapojených. Novela zákona, ktorá pojednáva o novom katalógu, nadobudne účinnosť 30. decembra tohto roka a 31. decembra bude zrušené nariadenie vlády o vydávaní starého katalógu. 

„Nebude to všetko naraz. Nový katalóg sa bude zavádzať postupne a všetci lekári by mali vykazovať výkony podľa neho od 1. júla 2027,“ informovala Povalová. Doplnila, že viaceré výkony v zozname sa zlúčia kvôli efektivite. V rôznych odbornostiach ubudlo viacero samostatných výkonov, ktoré neboli takmer vôbec vykazované. Katalóg výkonov je podľa odborného tímu, ktorý ho pripravoval, niečo ako DRG pre ambulancie. 

Čo nový zoznam výkonov prinesie: 

• zaradenie nových moderných výkonov, ich náležitosti a jasné pravidlá úhrad 

• určenie, akí lekári jednotlivé výkony môžu robiť 

• nanovo vypočítané váhy výkonov 

• spoločné revízne pravidlá pre všetky poisťovne, čo bude prínosné pre pacienta a lekárovi zníži administratívu (kedysi si ich každá poisťovňa vymýšľala zvlášť – napríklad každá poisťovňa hradila iný rozsah výkonov liečebnej telesnej výchovy) 

• stanovené podmienky, no aj možnosť osobitných – založené na zásade rovnakého zaobchádzania so všetkými poskytovateľmi, ktorí nesmú obchádzať spoločné pravidlá. Sporné osobitné pravidlá posúdi odborná pracovná skupina 

• zoznam sa bude pravidelne dvakrát ročne aktualizovať 

• transparentný proces podávania podnetov ku katalógu 

• nástroj na cielené dofinancovanie podhodnotených odborností a vyššie ohodnotenie komplexných vyšetrení najmä nových pacientov oproti bežným kontrolám 

Čo neprinesie: 

• katalóg neurčuje cenu za pridelené body, tá vzniká dohodou so zdravotnými poisťovňami na základe zmluvnej voľnosti 

• úhrada poisťovne rastie s produktivitou, no nerovná sa oprávneným nákladom ambulancie (tie sú z veľkej časti fixné – ide napríklad o personál a prístroje)

Ako teda riešiť problém financovania, keď katalóg nevyrieši oprávnené náklady ambulancií? Odpoveďou sú podľa odborníkov rozpočet, programová vyhláška a nákladové modely. Tie prinášajú jasné a analyticky podložené požiadavky na rozpočet. No Lucia Povalová o nich povedala: „Musíme kopať do ambulantného sektora, aby nám poskytli informácie o tom, aké majú reálne náklady.“ 

Samozrejme, pozerajú sa aj na produktivitu ambulancií, teda to, koľko návštev pacientov dokážu vybaviť. „Optimálny počet závisí od konkrétnej odbornosti, musí ich byť dostatok, aby to bolo bezpečné pre pacienta, ale zároveň nie príliš veľa, aby lekár nebol unavený a bolo to bezpečné aj preňho. Diskusia o vyšších úhradách za výkon je legitímna pre vyťažené ambulancie,“ hovorí Povalová. „Pomaly začíname vypočítavať váhy pre výkony v druhom pilotnom projekte (spustený na jar tohto roka, poznámka red.) a budeme prehodnocovať aj váhy výkonov aj v prvom pilote (od roku 2025),“ avizuje. 

Priblížila, ako sa váhy počítajú: „Pridelené body vychádzajú z reálnych dát. Niektoré výkony trvajú dlho, napríklad prístrojové vyšetrenia, spánkové laboratórium alebo infúzia . Nezohľadňuje sa celý čas výkonu pre pacienta, ale len to, koľko sa mu venuje lekár alebo sestra. Okrem času lekára a sestry sa berú do úvahy aj využité prístroje a režijné náklady. Body sa budú prepočítavať po zaradení ďalších výkonov do katalógu alebo po zmene medicínskych parametrov.“ 

Dôležitou súčasťou nového zoznamu zdravotných výkonov je viac bodov za prvé komplexné vyšetrenie. To má motivovať lekárov prijímať nových pacientov. „V súčasnom katalógu nebol rozdiel medzi komplexným a kontrolným vyšetrením. V novom sa bodovanie rozhoduje aj podľa odborností. Spravodlivejšie neznamená viac pre všetkých a vyššie úhrady pre všetky výkony. No katalóg má lepšie ohodnotiť komplexné vyšetrenia a prvovyšetrenia, ako tie kontrolné. Cieľom je motivovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby prijímali nových pacientov,“ hovorí Povalová. 

Čakanie k špecialistom?

V slovenskom zdravotníctve je katalóg výkonov doslova niečo bájne. Ako sme uviedli, samotný katalóg do systému viac peňazí neprinesie. V máji 2025 sme písali, že pilotná fáza implementácie katalógu výkonov nebola realizovaná ešte v októbri 2024 preto, lebo podľa ministerstva zdravotné poisťovne požadovali na implementáciu katalógu finančné krytie na motiváciu pre poskytovateľov, ktorí sa mali pilotnej fázy zúčastniť. Tento problém bol podľa stanoviska ministerstva zdravotníctva vyriešený programovou vyhláškou na rok 2025. Stanovisko ministerstva ohľadom dôvodov, prečo bola implementácia pilotnej fázy katalógu výkonov pozastavená, potvrdila aj výkonná riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní Dajana Petríková. 

Podľa Michala Štofka je jedným z cieľov katalóg zoštíhľovať, keďže niektoré odborné spoločnosti v ňom majú rozlíšených veľmi veľa výkonov a vykazujú minimum z nich. Nový zoznam výkonov má potenciál pomôcť pri definovaní toho, načo má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, a teda aj definovaní podmienok spoluúčasti. Bude sa však tvoriť a zavádzať ešte možno 10 rokov, podobne ako DRG. 

Dlhé roky sa hovorí o zníženej dostupnosti špecialistov a dlhých čakacích lehotách. Štofko však upozorňuje, že k tomu neexistujú žiadne spoľahlivé dáta: „Potom sa pacienti ani regulátor nevedia zorientovať. Lekári časy čakania nevykazujú a od pacientov máme len anekdotické sťažnosti. Zdravotné poisťovne informujú, že pacienti čakajú k špecialistom v priemere dva mesiace, ale priemer samotný nič nehovorí.“ 

Petra Ištokovičová z tímu ministerstva zdravotníctva vysvetlila, že časy čakania sa nedajú odmerať, pretože mnohí lekári nedodržiavajú povinnosť používať elektronický výmenný lístok, ktorý by tieto časy evidoval. Malo by sa teda zaviesť, že poisťovne budú posielať úhrady poskytovateľom aj podľa údajov v eVýmenných lístkoch, podobne ako to urobili pri eZapisovaní. „Vďaka tomu sme zo 40% vykázaných výkonov do databázy Národného centra zdravotníckych informácií, išli na 95%,“ tvrdí Michal Štofko. Verí, že eVýmenný lístok dokážu zaviesť ešte v tomto volebnom období. 

Okrem toho, že neexistujú údaje o reálnych časoch čakania, v súčasnosti ministerstvo nemá ani informácie od odborných spoločností, koľko by na jednotlivé výkony mali čakať, teda aký je prijateľný maximálny čas. V ústavnej starostlivosti sa „čakačky“ na jednotlivé výkony už merajú a pokiaľ sú čakacie lehoty prekročené, pacient dostane termín inde. Štátny tajomník ale hovorí, že väčšina pacientov ponúknutý termín u iného poskytovateľa odmietla s tým, že radšej počkajú na toho svojho. 

Zdroj: SITA (ozdravme.sk)