Na liek budú mať pacienti nárok, no dostať sa k nemu nemusia

Novela má priniesť jasnejšie pravidlá pri schvaľovaní liekov na výnimku, podľa experta však pacientom nemusí zaručiť dostupnejšiu liečbu. Nové pravidlá sľubujú pacientom väčšiu transparentnosť, no rozhodovať môžu peniaze. 

Zriedkavými ochoreniami trpí na Slovensku približne 300-tisíc ľudí a podľa najnovších údajov Národného centra zdravotníckych informácií len za rok 2024 u nás pribudlo 38 374 pacientov s onkologickým ochorením. Obe skupiny pritom patria medzi najčastejších žiadateľov o lieky na výnimku. 

Pacienti sa budú rozdeľovať do dvoch skupín

Doterajší systém uhrádzania týchto liekov kritizovali pacientske organizácie aj verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský. Tí upozorňovali najmä na to, že pravidlá nie sú dostatočne transparentné. Poisťovne o udelení výnimky rozhodovali na základe vlastných kritérií. Mohlo sa teda stať, že kým jedna poisťovňa liečbu pacientovi preplatila, druhá ju mohla pri podobnej diagnóze odmietnuť. Novela po novom rozdeľuje žiadateľov do dvoch skupín – na pacientov s nárokom a pacientov s možnosťou úhrady. Tým s nárokom bude musieť poisťovňa liek preplatiť, ak splnia zákonom stanovené kritériá. 

V prípade skupiny pacientov s možnosťou bude na poisťovni, či úhradu lieku schváli.

Je tu však jedno ale. Bývalý generálny riaditeľ sekcie farmácie a liekovej politiky na ministerstve zdravotníctva Peter Polák, ktorý v súčasnosti pôsobí ako strategický konzultant pre oblasť liekovej politiky, vidí problém najmä v jednej podmienke. „Úhrada je podmienená tým, že prostriedky zdravotnej poisťovne postačujú na úhradu lieku. Čo znamená postačujú, zákon nehovorí, určí to až vyhláška ministerstva zdravotníctva, ktorá zatiaľ neexistuje. Zákon dokonca výslovne počíta s tým, že osobitný predpis, na ktorý sa táto podmienka odvoláva, nemusí byť vydaný vôbec; aj pre taký prípad má vyhláška určiť, ako sa podmienka posúdi,“ ozrejmil. S otázkami sme oslovili aj ministerstvo zdravotníctva, ale do uzávierky neodpovedalo. V praxi to znamená, že aj keď pacient splní stanovené kritériá a poisťovňa by mu mala liečbu uhradiť, rozhodujúcu úlohu môžu zohrať financie. Ani zaradenie medzi pacientov s nárokom na liečbu, tak nemusí automaticky znamenať, že sa k nej aj skutočne dostane. 

Dôvody odmietnutia uvidíme až neskôr

Poisťovne musia zverejniť kritériá, na základe ktorých rozhodujú, na svojom webe aj na stránke rezortu zdravotníctva, pričom meniť ich môžu iba raz za rok. Taktiež budú zverejňovať štatistiku s tým, koľko žiadostí o preplatenie lieku na výnimku posúdili kladne a koľko zamietli. Pri zamietnutí budú musieť svoje konanie aj odôvodniť. „Kontrola je spätná. Údaje o čerpaní a o dôvodoch zamietnutí sa zverejňujú polročne, teda s odstupom až siedmich mesiacov. V okamihu, keď sa rozhoduje o konkrétnom pacientovi, nikto zvonka nevie overiť, či peniaze naozaj nepostačovali,“ upozorňuje Polák. 

Koľko žiadostí sa schvaľuje?

Všetky tri zdravotné poisťovne tvrdia, že sa snažia žiadostiam o liek na výnimku vyhovieť vždy, keď je to možné. Všeobecná zdravotná poisťovňa podľa hovorkyne Danky Capákovej schválila vlani 91 percent žiadostí, Dôvera 88 percent. VšZP zároveň ročný limit na výnimkovú liečbu, ktorý určuje ministerstvo zdravotníctva, využíva naplno, teda na 100 percent. Ako najväčšia poisťovňa podľa Capákovej dlhodobo posudzuje a schvaľuje najviac žiadostí. Rozhodnutie o udelení výnimky musia poisťovne urobiť v priebehu 15 dní. Novinkou je, že úhradu lieku budú musieť schváliť na obdobie najmenej šiestich mesiacov. Poisťovňa zároveň nesmie odmietnuť liek pacientovi, ktorý už výnimkovú liečbu dostal a chce v nej pokračovať, len preto, že nemá dosť finančných prostriedkov. Ochrana pred finančnou podmienkou však platí len pre pokračovanie liečby, nie pre jej začatie. „Celá rozpočtová brzda dosiahne na nových pacientov,“ doplnil Polák. 

Na koho sa pacienti odvolajú?

Pacienti sa môžu v prípade zamietnutia liečby odvolať. Novela však mení aj tento postup. Kým doteraz sa odvolávali priamo vo svojej zdravotnej poisťovni, po novom sa postup bude líšiť podľa toho, do ktorej skupiny pacient patrí. Pacienti s nárokom sa budú odvolávať na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Polák však upozorňuje, že pôjde len o formálnu záležitosť. Ak by aj úrad uznal právo pacienta na liek, jeho stanovisko nebude pre poisťovňu záväzné. Polák uviedol aj konkrétny príklad. Pacientke s rakovinou, ktorá má nárok na úhradu lieku, poisťovňa liečbu najprv schváli a tá jej pomáha. Keď po niekoľkých mesiacoch požiada o úhradu na ďalšie obdobie, poisťovňa jej žiadosť zamietne. Pacientka sa odvolá na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý rozhodne v jej prospech. Jeho stanovisko však podľa Poláka nebude pre poisťovňu záväzné. „Zostáva jej súd, ktorý pri progresívnom onkologickom ochorení často rozhodne až vtedy, keď je rozhodnutie z medicínskeho hľadiska bezpredmetné,“ skonštatoval. Podľa Poláka by mala pacientka lepšie možnosti, keby patrila do skupiny pacientov s možnosťou úhrady. Ak by jej poisťovňa liek neschválila, mohla by využiť riadny odvolací proces priamo v poisťovni. Danka Capáková, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne, v reakcii priznáva, že pri pacientoch s nárokom skutočne nie je možný riadny odvolací proces. „Poistenec bude môcť požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu,“ napísala. Reformu liekovej politiky z dielne rezortu zdravotníctva v utorok podpísal prezident Peter Pellegrini. Zákon nadobúda účinnosť od 1. novembra, pričom všetky kľúčové zmeny budú po doladení technických parametrov platné od januára 2027. Novela nerieši len lieky na výnimku, jej cieľom je aj obmedziť reexport liekov a zmeniť sa má aj spôsob, akým sa bude rozhodovať o tom, ktoré nové lieky sa dostanú k pacientom skôr. 

Ako to bolo doteraz?

Doterajší systém schvaľovania liekov na výnimku kritizovali pacienti aj verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský. Poisťovne pri rozhodovaní vychádzali z vlastných interných kritérií, a tak sa mohlo stať, že pacienti s rovnakou diagnózou nemali rovnakú šancu na liečbu. Dobrovodský v máji 2025 upozornil aj na finančný limit. Po jeho vyčerpaní už nebolo možné schváliť úhradu ani v medicínsky odôvodnenom prípade. O prístupe k liečbe tak mohlo rozhodovať aj to, v ktorej časti roka pacient o úhradu požiadal. V septembri 2025 poukázal na prípad Niny Rybárovej, ktorej poisťovňa dvakrát zamietla úhradu lieku Welireg pre nedostatok financií a nesplnenie podmienky úhrady v troch ďalších krajinách Európskej únie. Hoci jej liečba preukázateľne zlepšila zdravotný stav, naďalej si ju platila z verejnej zbierky. Dobrovodský kritizoval aj nedostatočné odôvodňovanie zamietavých rozhodnutí a obmedzené možnosti pacientov zasiahnuť do podaných žiadostí. V máji 2025 preto napadol vybrané ustanovenia zákona na Ústavnom súde. Namietal najmä nerovnosť v prístupe k liečbe a veľký vplyv interných pravidiel poisťovní.

Zdroj: SITA (mediweb.hnonline.sk)